Hur skall man behandla?

Internationella riktlinjer (WHO-rapport) för behandling av allergisk rinit

WHO har nyligen, i samarbete med en internationell arbetsgrupp (ARIA), publicerat en "state-of-the-art"-rapport med riktlinjer för behandling av allergisk rinit. Fokus i rapporten är det biologiska och medicinska sambandet mellan övre (rinit) och nedre luftvägar (astma) vid allergiska sjukdomar. Dessutom presenteras en ny klinisk indelning av den allergiska riniten som blir utgångspunkten för de terapirekommendationer som presenteras.

Rapporten har fått en bred acceptans och ligger till grund för nationella rekommendationer i flera länder.

Behandlingsmål

Dagens läkemedel, framförallt effektiva nasala steroider och antihistaminer har gjort det möjligt för patienten att uppnå ett opåverkat allmäntillstånd och symtomfrihet från näsan och ögonen. Detta innebär att en patient som har en allergisk rinit skall kunna behålla en fullgod livskvalitet och inte behöva ha en nedsatt prestationsförmåga på arbetsplatsen eller i skolan.

Behandlingsstrategi

Behandlingsstrategin vid allergisk rinit kan beskrivas i två oftast parallella moment.

Elimination av utlösande faktorer
Först och främst gäller det att ta reda på vilka allergener (pollen, djurepitel, kvalster osv) eller livsstilsfaktorer (rök, dofter, kyla osv) som utlöser symptomen. Ibland kan elimination vara tillräckligt om det är en faktor som praktiskt kan elimineras. Oftast är detta inte möjligt eller tillräckligt vilket gör att det även krävs en medicinsk behandling. Dessutom kan det ta veckor till månader innan patienten till fullo upplever effekten av de åtgärder som görs i dennes närmiljö eller livsstil. Trots detta är dessa åtgärder viktiga för det långsiktiga förloppet i patientens allergiska sjukdom.

Läkemedelsbehandling
Flertalet patienter med allergisk rinit kan behandlas och uppnå en symptomfrihet enligt behandlingsmålet med nasala steroider, antihistamin, slemhinneavsvällande nässpray eller antikolinerga nässprayer enligt den rekommendation som beskrivs nedan. Avsvällande nässprayer tas inte upp i Läkemedelsverkets rekommendationer vid allergisk rinit men ingår i internationella riktlinjer.

Under senare år har det dokumenterats i flera studier att nasala steroider är effektivare än icke-sederande antihistaminer för behandling av de flesta kliniska symptomen vid allergisk rinit. Detta är särskilt påtagligt avseende nästäppa. Utöver detta är det viktigt att vara medveten om att nasala steroider påverkar det långsiktiga förloppet i allergisjukdomen genom sin antiinflammatoriska effekt i motsats till antihistaminer som framför allt är en symptomatisk behandling genom att blockera H1-receptorer på effektorceller.

Effekten på de typiska symtomen vid allergisk rinit är olika för de olika läkemedlen och beskrivs översiktligt i nedanstående tabell (omarbetad från Van Cauwnberger P et al Allergy 2000;55:116-34).

Behandlingsrekommendation

Lindriga besvär vid intermittent rinit hos ungdomar och vuxna

• Valet är i dessa fall antihistamin och/eller avsvällande medel (avsvällande rekommenderas ej av LV).
• Om fullgod effekt inte uppnås med antihistamin insättes nasala steroider.

Måttliga till svåra besvär vid intermittent/persistent allergisk rinit och lindriga besvär vid persistent allergisk rinit hos ungdomar och vuxna

• I första hand Nasala steroider.
• Man förelår en dubblerad dos om inte en symptomfrihet uppnås med normaldos.
• Nasonex är det enda nasala steroidspray i Sverige som har fått godkänt av Läkemedelsverket att användas i dubbel dos (Nasonex kräver således då ej sic på receptet). Tillägg av antihistamin kan övervägas enligt LV.

I "Pediatriska aspekter"
Från WHOs ARIA påpekas bl a

• Behandlingsprinciperna för barn är samma som för vuxna, men särskild hänsyn skall tas för att undvika biverkningar, som är typiska i denna åldersgrupp.
• Dosering av läkemedel skall anpassas och särskild hänsyn tas. Endast ett fåtal läkemedel har testats på barn under 2 år.
• Hos barn kan symptom på allergisk rinit hämma kognitiva processer och vålla problem i skolarbetet. Detta kan ytterligare förvärras om sederande antihistaminer används.
• Intranasala glukokortikosteroider är effektiva vid behandling av allergisk rinit. En risk för påverkan av längdtillväxten föreligger hos vissa, men inte alla glukokortikosteroider. Det är visat, att rekommenderade doser av intranasalt mometason och flutikason inte påverkar längdtillväxten hos barn med allergisk rinokonjunktivit.

Terapisvikt med ovanstående rekommendationer
Vid kvarstående rinnsnuva kan nässpray med antikolinergika provas. I undantagsfall när bristande patientsamverkan, annan diagnos eller komplicerande faktorer kan uteslutas bör man ge perorala steroider under en kort tid. Om det ej har effekt bör remiss till ÖNH-kirurgi övervägas. Specifik immunterapi kan också övervägas.